#16:💙 Novembro Azul: Um Guia Atualizado sobre Câncer de Próstata

Para navegar neste cenário, a bip insights consolidou as informações mais recentes e clinicamente relevantes.

Neste guia prático, vamos direto ao ponto. Abordaremos:

• 🧬 Fatores de Risco e Associações Clínicas: Aprofundando o papel da genética, do estilo de vida e de medicamentos como os inibidores da 5-alfa redutase.
• 🔬 Diagnóstico Moderno: Indo além do PSA e explorando a revolução da imagem com a Ressonância Magnética (PI-RADS) e o PET-PSMA.
• 💡 A Nova Linguagem do Prognóstico: Entendendo a transição do clássico Escore de Gleason para os novos Grupos de Grau (Grade Groups).
• 📄 Decifrando o Laudo: O que fazer diante de achados pré-malignos como HGPIN e ASAP.
• 💊 Estratégias Terapêuticas Atuais: Um panorama completo, da vigilância ativa para tumores de baixo risco às terapias-alvo para doença avançada.

A etiologia é multifatorial, mas alguns fatores de risco são bem estabelecidos e devem estar no nosso radar durante a anamnese.

• Fatores Principais: Idade avançada, etnia (afrodescendentes) e histórico familiar são os pilares.
• O Peso da Genética: A hereditariedade é um dos componentes mais fortes.
  • Ter um parente de primeiro grau (pai ou irmão) com a doença duplica o risco.
  • Ter dois parentes de primeiro grau aumenta o risco em cinco vezes.
  • Mutações em genes como BRCA1 e BRCA2 e a Síndrome de Lynch aumentam a suscetibilidade.
• Estilo de Vida e Dieta: A dieta ocidental é frequentemente associada a um risco maior. Embora a evidência para itens isolados varie, o padrão geral sugere que:
  • Potenciais vilões: Dietas ricas em gorduras saturadas e laticínios.
  • Potenciais protetores: A dieta mediterrânea, rica em antioxidantes como o licopeno (presente no tomate), parece ter um efeito benéfico.

Outras Associações Clínicas Relevantes

• Inibidores da 5-alfa Redutase (Finasterida, Dutasterida): Esses medicamentos, usados para HPB e alopecia, podem reduzir a incidência de câncer de baixo grau. Ponto de atenção clínico: eles reduzem os níveis de PSA em cerca de 50%, fato que deve ser considerado ao interpretar o exame.
• Medicamentos com Efeito Protetor: Estudos sugerem que o uso de estatinas, metformina e AINEs (especialmente aspirina) pode diminuir o risco de desenvolver câncer de próstata, possivelmente por seus efeitos anti-inflamatórios e na angiogênese.

O Diagnóstico: Da Suspeita à Confirmação

O grande desafio do câncer de próstata é que, em estágio inicial, ele é tipicamente assintomático. Os sintomas, quando presentes, mimetizam os da HPB. A jornada diagnóstica moderna vai muito além do toque retal e do PSA.

1. O Papel do PSA (Antígeno Prostático Específico)

Ainda que controverso, o PSA é a principal ferramenta de rastreamento. É crucial entender suas nuances:

• PSA Total: Níveis persistentemente acima de 4 ng/mL são um sinal de alerta.
• Ferramentas Adicionais: Para refinar a indicação de biópsia, usamos:
  • Relação PSA Livre/Total: Uma porcentagem < 10% aumenta a suspeita.
  • Densidade do PSA (PSAD): Um valor > 0,15 ng/mL/g é suspeito.
  • Velocidade do PSA: Aumentos anuais > 0,75 ng/mL são um alerta.

2. A Nova Era dos Biomarcadores Séricos e Urinários

Para evitar biópsias desnecessárias, surgiram testes que estratificam o risco em pacientes com PSA elevado. Eles combinam diferentes marcadores para gerar um escore de risco de doença clinicamente significativa. Alguns exemplos são o PHI (Prostate Health Index), 4Kscore, SelectMDx e o teste de exossomos urinários ExoDx.

3. Diagnóstico por Imagem: Enxergando Além do Básico

• Ressonância Magnética Multiparamétrica (RMmp): É o padrão-ouro para a avaliação local. A RMmp classifica as lesões pelo sistema PI-RADS (1 a 5). Lesões PI-RADS 4 e 5 têm altíssima probabilidade de malignidade.
• PET-PSMA: Uma revolução para o estadiamento e detecção de recidivas. A Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) com radioligante que se liga ao PSMA (como Gálio-68 ou Flúor-18) detecta metástases com sensibilidade muito superior à imagem convencional.

4. A Confirmação: Biópsia e a Linguagem do Escore de Gleason

A biópsia de próstata continua sendo o único método para confirmação diagnóstica. O laudo histopatológico nos traz o Escore de Gleason e sua atualização, o Sistema de Grupos de Grau (Grade Groups):

• Grupo de Grau 1: Escore de Gleason ≤ 6 (3+3) - Baixo Risco
• Grupo de Grau 2: Escore de Gleason 7 (3+4) - Risco Intermediário Favorável
• Grupo de Grau 3: Escore de Gleason 7 (4+3) - Risco Intermediário Desfavorável
• Grupo de Grau 4: Escore de Gleason 8 - Alto Risco
• Grupo de Grau 5: Escore de Gleason 9-10 - Alto Risco

O Desafio das Lesões Pré-Malignas: HGPIN e ASAP

Muitas vezes, o resultado da biópsia não é "câncer" ou "normal", mas sim um achado limítrofe que exige conduta.

• Neoplasia Intraepitelial Prostática de Alto Grau (HGPIN): Considerada uma lesão pré-maligna. O risco de encontrar câncer em uma rebiópsia é de cerca de 24%. A conduta pode variar desde uma nova biópsia em 6-12 meses até o acompanhamento com PSA e RM.
• Proliferação Acinar Pequena Atípica (ASAP): São focos de glândulas atípicas, suspeitas, mas insuficientes para um diagnóstico de câncer. O risco de encontrar câncer em uma rebiópsia é significativamente maior, variando de 40% a 50%. A recomendação consensual é realizar uma nova biópsia em 3 a 6 meses.

O tratamento depende fundamentalmente do estadiamento da doença (localizada vs. avançada) e da estratificação de risco (baixo, intermediário, alto).

Doença Localizada (Confinada à Próstata)

O objetivo aqui é a cura. As principais opções incluem:

• Vigilância Ativa: Para tumores de muito baixo e baixo risco. Consiste no monitoramento rigoroso com PSA, toque retal, RM e biópsias periódicas, intervindo apenas se houver sinais de progressão. Evita o sobretratamento.
• Prostatectomia Radical: Remoção cirúrgica da próstata. Pode ser feita por via aberta, laparoscópica ou robótica.
• Radioterapia: Utiliza radiação para destruir as células cancerígenas. Pode ser externa ou interna (braquiterapia).

Doença Avançada ou Metastática

O objetivo é o controle da doença, o alívio de sintomas e o aumento da sobrevida. O pilar do tratamento é a terapia de privação androgênica (ADT), que bloqueia a testosterona. Outras opções incluem:

• Quimioterapia
• Terapia hormonal de nova geração
• Radiofármacos (Ex: Lutécio-177-PSMA)
• Inibidores de RANKL e bifosfonatos para proteger os ossos

Biomarcadores Genômicos Pós-Biópsia

Para casos de risco baixo a intermediário, testes genômicos no tecido da biópsia ajudam a refinar a decisão terapêutica:

• Oncotype DX, Prolaris, ProMark: Ajudam a estimar a agressividade do tumor e a decidir entre vigilância ativa e tratamento definitivo.
• Decipher: Mais usado após a prostatectomia, avalia o risco de metástase e ajuda a decidir sobre a necessidade de radioterapia adjuvante.

Principais Takeaways para a Prática Clínica

1. Individualize o Risco: Considere sempre histórico familiar, etnia e estilo de vida.
2. Entenda o Impacto dos 5-ARIs: Lembre-se de corrigir mentalmente o valor do PSA (dividindo por 2) em pacientes que usam finasterida ou dutasterida.
3. Saiba o que fazer com HGPIN e ASAP: Um laudo de ASAP tem um risco muito maior de câncer oculto e exige uma rebiópsia mais precoce.
4. Incorpore a RMmp: É indispensável para localizar lesões, guiar biópsias e avaliar a extensão local da doença.
5. Use o PET-PSMA: Para estadiamento em alto risco ou recidiva bioquímica, é a modalidade de imagem mais sensível.
6. Fale a Nova Língua: Adote o sistema de Grupos de Grau (1-5). É mais intuitivo e preciso para o prognóstico.
7. Conheça as Opções Terapêuticas: A escolha do tratamento depende do equilíbrio entre a agressividade do tumor, o estágio da doença e as comorbidades e preferências do paciente.